Insuficiência Venosa Crônica: Quando a Fisioterapia é Indicada

A insuficiência venosa crônica (IVC) pode afetar até 40% da população feminina e 17% da masculina, configurando-se como uma das condições vasculares mais prevalentes no contexto clínico. (AZAR; RAO; OROPALLO, 2022) Apesar dessa prevalência, a IVC ainda é frequentemente subestimada em seus estágios iniciais e abordada de forma insuficiente nos estágios avançados. A fisioterapia especializada em vascular e linfologia tem papel central no tratamento conservador da doença — da prevenção de progressão ao manejo de úlceras venosas ativas. (SANTOS et al., 2024)

Fisiopatologia

Mecanismo fisiopatológico

A fisiopatologia central da IVC é a hipertensão venosa crônicaAumento persistente da pressão no interior das veias dos membros inferiores, causado pela incompetência das válvulas venosas e pelo refluxo sanguíneo. É o mecanismo central que explica todas as manifestações clínicas da IVC — do edema às úlceras venosas., resultante da incompetência das válvulas venosasEstruturas semilunares presentes nas veias que impedem o refluxo sanguíneo, garantindo o fluxo unidirecional em direção ao coração. Sua incompetência é o principal mecanismo da insuficiência venosa crônica. (Nicolaides et al., 2020). Quando as válvulas não fecham adequadamente, o sangue reflui nas veias durante a fase de relaxamento muscular, aumentando progressivamente a pressão nas veias dos membros inferiores. (LURIE et al., 2020) Essa hipertensão venosa crônica gera extravasamento de líquido e proteínas para o espaço intersticial, sobrecarga do sistema linfático, resposta inflamatória local, deposição de hemossiderinaPigmento derivado da degradação da hemoglobina que se deposita na pele quando hemácias extravasam dos capilares para o tecido subcutâneo — processo favorecido pela hipertensão venosa crônica. Manifesta-se clinicamente como hiperpigmentação marrom-escura na região do tornozelo, característica dos estágios avançados da IVC. na pele e, nos estágios avançados, destruição tecidual e formação de úlcerasLesões abertas da pele e tecidos subjacentes que resultam da hipertensão venosa crônica não tratada. São de cicatrização lenta e têm alta taxa de recidiva sem compressoterapia contínua. (Rabe et al., 2020). (AZAR; RAO; OROPALLO, 2022)

Classificação

Classificação CEAP — estratificação da gravidade

A classificação CEAPSistema de classificação internacional da insuficiência venosa crônica baseado em quatro domínios: Clínica (C0–C6), Etiologia, Anatomia e Patofisiologia. Padroniza o diagnóstico e a comunicação entre profissionais. (Rabe et al., 2020) (Clínica, Etiologia, Anatomia e Patofisiologia) é o sistema de referência internacional, atualizado em 2020. (LURIE et al., 2020)

C0

Sem sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa

C1

TelangiectasiasDilatações permanentes de pequenos vasos sanguíneos superficiais visíveis através da pele, com diâmetro inferior a 1mm. Correspondem ao estágio C1 da classificação CEAP da insuficiência venosa. (Rabe et al., 2020) ou veias reticularesVeias subcutâneas dilatadas, azuladas, com diâmetro entre 1 e 3mm, visíveis sob a pele mas não palpáveis. Correspondem ao estágio C1 da classificação CEAP. (Rabe et al., 2020)

C2

Varizes — veias dilatadas, tortuosas, acima de 3mm

C3

Edema de origem venosa

C4

Alterações cutâneas — hiperpigmentaçãoEscurecimento da pele por depósito de hemossiderina liberada pela degradação de hemácias extravasadas dos capilares, característico de estágios avançados da insuficiência venosa crônica (CEAP C4). (Rabe et al., 2020), eczemaInflamação da pele caracterizada por vermelhidão, prurido e descamação, associada à insuficiência venosa crônica pela ação de mediadores inflamatórios liberados pela estase venosa. Também denominado dermatite de estase. (Rabe et al., 2020), lipodermatoescleroseAlteração crônica da pele e do tecido subcutâneo causada pela hipertensão venosa prolongada. Manifesta-se como endurecimento, escurecimento e inflamação na região do tornozelo — frequentemente descrita como "garrafa invertida" pela forma característica. Precede frequentemente o desenvolvimento de úlceras venosas e indica IVC em estágio C4.

C5

Úlcera cicatrizada

C6

Úlcera ativa — estágio mais grave, exige intervenção terapêutica especializada

Indicações

Quando a fisioterapia é indicada

A fisioterapia vascular é indicada em todos os estágios da IVC com sintomatologia ou alteração funcional — de C2 a C6. (SANTOS et al., 2024)

C2 – C3

Controle do edema, melhora do retorno venoso, prevenção de progressão

C4

Manejo das alterações cutâneas, prevenção de úlceras

C5 – C6

Tratamento ativo de úlceras, curativos especializados, compressoterapia terapêutica

Pós-operatório

Reabilitação após cirurgia venosa e prevenção de recidiva

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Técnicas fisioterapêuticas

Técnicas fisioterapêuticas na IVC

Compressoterapia

A compressão externa é o tratamento conservador com maior nível de evidência para a IVC. Meias de compressão graduadaDispositivo de compressão que exerce maior pressão no tornozelo e menor pressão na panturrilha e coxa, criando um gradiente que favorece o retorno venoso. São classificadas por classes (I: 15–21 mmHg; II: 23–32 mmHg; III: 34–46 mmHg; IV: >49 mmHg) e devem ser prescritas individualmente. reduzem a hipertensão venosa, controlam o edema e melhoram a microcirculação cutâneaRede de capilares, vênulas e arteríolas responsável pela troca de nutrientes e remoção de resíduos nos tecidos da pele. Na insuficiência venosa, a hipertensão venosa compromete essa troca, causando isquemia e fibrose cutânea. (Raffetto et al., 2021). A prescrição individualizada do nível de compressão em mmHgMilímetros de mercúrio: unidade de pressão utilizada para expressar pressão arterial, venosa e de compressão terapêutica. Na compressoterapia venosa, pressões entre 20–40 mmHg são as mais utilizadas clinicamente. (Rabe et al., 2020) é essencial. (RABE et al., 2020)

Ativação da bomba muscular da panturrilha

A bomba muscular da panturrilhaMecanismo fisiológico em que a contração dos músculos da panturrilha durante a marcha comprime as veias profundas dos membros inferiores, impulsionando o sangue em direção ao coração. Em pacientes sedentários ou com disfunção articular do tornozelo, essa bomba fica deficiente, agravando a estase venosa. é um dos principais mecanismos de retorno venoso. Exercícios específicos de dorsiflexão e plantarflexãoMovimentos do tornozelo: dorsiflexão é a flexão do pé em direção à perna; plantarflexão é a extensão em direção ao solo. Esses movimentos ativam a bomba muscular da panturrilha, sendo fundamentais no tratamento da insuficiência venosa. (Rabe et al., 2020), alongamento do tríceps suralGrupo muscular da panturrilha composto pelo gastrocnêmio e sóleo, responsável pela plantarflexão do pé e pelo principal mecanismo da bomba muscular venosa. Seu fortalecimento é essencial no tratamento da insuficiência venosa. (Nicolaides et al., 2020) e cinesioterapia orientada ativam essa bomba e reduzem a estase venosaRedução ou estagnação do fluxo sanguíneo nas veias, causada pela incompetência valvular ou obstrução venosa. É o mecanismo central que leva à hipertensão venosa crônica e suas complicações cutâneas e ulcerativas. (Raffetto et al., 2021). (SANTOS et al., 2024)

Tratamento de úlceras venosas

O tratamento fisioterapêutico de úlceras venosas inclui avaliação e preparo do leito da feridaConjunto de intervenções que visam criar condições ideais para a cicatrização de feridas crônicas. Inclui desbridamento do tecido necrótico, controle da carga bacteriana, manejo do exsudato e estímulo à granulação. É etapa fundamental anterior à escolha da cobertura — cobertura adequada em leito inadequado não cicatriza., escolha de coberturas adequadas ao tipo de tecido e ao exsudatoFluido rico em proteínas e células inflamatórias que extravasa dos vasos para os tecidos em resposta à inflamação ou hipertensão venosa. Nas úlceras venosas, o exsudato excessivo dificulta a cicatrização e aumenta o risco de infecção. (Mortimer & Rockson, 2014), controle da carga bacterianaQuantidade de microrganismos presentes em uma ferida ou tecido. Nas úlceras venosas, a elevada carga bacteriana interfere na cicatrização, promove inflamação crônica e pode evoluir para infecção sistêmica se não controlada. (Rabe et al., 2020) e compressoterapia terapêutica associada. (SANTOS et al., 2024) A compressoterapia multicomponente é considerada parte indispensável do tratamento da úlcera venosa — sem controle da hipertensão venosa subjacente, a cicatrização é prejudicada independentemente da cobertura utilizada. (RABE et al., 2020)

50 a 75% das úlceras venosas demoram de 4 a 6 meses para cicatrizar, e pelo menos 20% permanecem abertas por mais de 2 anos sem tratamento adequado. O tratamento fisioterapêutico especializado, associado à compressão terapêutica, é o que muda esse prognóstico.

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Referências

LURIE, F. et al. The 2020 update of the CEAP classification system. J Vasc Surg: Venous and Lymphatic Disorders, v. 8, n. 3, p. 342–352, 2020.
AZAR, J.; RAO, A.; OROPALLO, A. Chronic venous insufficiency: a comprehensive review. Journal of Wound Care, v. 31, n. 6, 2022.
SANTOS, I. M. et al. Recursos fisioterapêuticos na insuficiência venosa crônica. Contribuciones a las Ciencias Sociales, v. 17, n. 8, 2024.
RABE, E. et al. Risks and contraindications of medical compression. Phlebology, v. 35, n. 7, 2020.

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