A gestação é um período de intensas adaptações fisiológicas no sistema cardiovascular e linfático. O volume sanguíneo aumenta até 50%, a compressão mecânica do útero sobre as grandes veias da pelve reduz o retorno venoso, os hormônios gestacionais — especialmente a progesterona — relaxam a parede venosa, e a hipercoagulabilidade fisiológica prepara o organismo para o parto — mas também eleva o risco trombótico. (JAMES et al., 2006)

O resultado é uma combinação de alterações que, se não manejadas adequadamente, podem evoluir de desconfortos funcionais — como o edema maleolar ao final do dia — para complicações graves como varizes extensas, tromboflebite superficial e trombose venosa profunda. (HEIT et al., 2005)

Edema gestacional

Edema fisiológico: normal até certo ponto

O edema gestacional é considerado fisiológico quando bilateral, predominantemente maleolar, piora ao longo do dia e melhora com repouso em posição horizontal. Ocorre em até 80% das gestantes, especialmente a partir do segundo trimestre, e resulta da combinação de hipervolemia, compressão da veia cava inferior pelo útero e queda da pressão oncótica. (ROBERTSON et al., 2009)

Entretanto, edema que não melhora com o repouso, que é assimétrico, que acomete a face e os dedos das mãos, ou que se associa a cefaleia e alterações visuais requer investigação imediata — pode indicar pré-eclâmpsia. A diferenciação entre edema fisiológico e patológico é parte fundamental da avaliação fisioterapêutica. (GESTOSIS STUDY GROUP, 2010)

Edema fisiológico

Bilateral e simétrico
Predominante no tornozelo e pé
Piora ao longo do dia
Melhora com repouso com pernas elevadas
Sem dor espontânea intensa

Sinais de alerta

Assimétrico (suspeita de TVP)
Edema facial e de mãos
Não melhora com repouso
Associado a cefaleia ou alterações visuais
Dor intensa em panturrilha unilateral

Varizes gestacionais

Varizes gestacionais: mecanismo e impacto

As varizes durante a gestação se desenvolvem pela combinação de três mecanismos principais: o efeito venodilatador da progesterona sobre a parede venosa, o aumento do volume sanguíneo que distende as veias e a compressão mecânica exercida pelo útero sobre as veias ilíacas e a cava inferior. (HEIT et al., 2005) Estima-se que 40% das gestantes desenvolvem varizes nos membros inferiores, e uma parcela significativa apresenta varizes vulvares e pélvicas. (HOBBS, 1990)

Em cerca de um terço das mulheres, as varizes gestacionais regridem parcialmente após o parto; em outro terço, persistem e tendem a progredir nas gestações subsequentes. O manejo conservador durante a gestação — com compressoterapia e fisioterapia especializada — reduz os sintomas e pode limitar a progressão. (ROBERTSON et al., 2009)

40% das gestantes desenvolvem varizes nos membros inferiores. Nas gestações múltiplas e em mulheres com histórico familiar, essa prevalência é significativamente maior. (Heit et al., 2005)

Risco trombótico

Trombose Venosa Profunda na gestação: risco real e subestimado

A gestação eleva em 4 a 5 vezes o risco de tromboembolismo venoso (TEV) em relação a mulheres não grávidas da mesma faixa etária. (JAMES et al., 2006) Esse aumento de risco persiste até 6 semanas após o parto — período em que o risco é ainda maior que durante a gestação em si. A fisiopatologia envolve a tríade de Virchow na sua plenitude: estase venosa pela compressão uterina, hipercoagulabilidade fisiológica e potencial lesão endotelial. (HEIT et al., 2005)

Os sinais clínicos de TVP na gestação são os mesmos que fora dela — dor, calor, rubor e edema unilateral em membro inferior — mas podem ser confundidos com o edema fisiológico da gestação. A assimetria do edema é o sinal mais importante que deve alertar para investigação por Doppler venoso. (ROBERTSON et al., 2009)

Fatores de risco para TVP na gestação

Imobilização prolongada (viagens, repouso) Histórico pessoal ou familiar de TEV Obesidade (IMC > 30) Idade > 35 anos Gestação múltipla Parto cesáreo (especialmente emergencial) Trombofilia conhecida Desidratação ou hiperêmese gravídica

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Fisioterapia especializada

Fisioterapia vascular na gestação: técnicas seguras e eficazes

Drenagem linfática manual (DLM) na gestação

A drenagem linfática manual (DLM) é segura na gestação quando realizada por profissional especializado e adaptada às contraindicações obstétricas. (FÖLDI et al., 2012) As manobras abdominais diretas são contraindicadas; o protocolo é adaptado com foco nos membros inferiores, dorso lombar e região inguinal. A DLM reduz o edema gestacional ao estimular a absorção de líquido intersticial pelo sistema linfático e melhora o retorno venoso pela ativação do fluxo linfático paralelo. (ROBERTSON et al., 2009)

Um estudo controlado com gestantes demonstrou redução significativa do volume do edema maleolar após 10 sessões de DLM adaptada, com melhora da qualidade de vida e redução da dor lombopélvica associada. (COBAN; SIRIN, 2010)

Contraindicações absolutas da DLM na gestação

Suspeita ou diagnóstico de TVP ativa (risco de embolia)
Pré-eclâmpsia não controlada
Infecção ativa (celulite, erisipela)
Placenta prévia com sangramento
Trabalho de parto prematuro ativo

Compressoterapia gestacional

As meias de compressão graduada são o tratamento conservador com maior evidência para varizes e edema gestacional. (RABE et al., 2020) Um ensaio clínico randomizado publicado na Phlebology demonstrou que gestantes que usaram meia de compressão classe II tiveram redução de 70% no desenvolvimento de novas varizes em comparação ao grupo controle. (THALER et al., 2001)

A prescrição deve ser individualizada: a classe de compressão é definida pela gravidade do quadro vascular, e o tamanho é aferido com a paciente sem edema (preferencialmente pela manhã). A gestante deve ser orientada a calçar a meia antes de sair da cama, quando o edema ainda está mínimo.

Classe I

15–21 mmHg

Edema leve, cansaço nas pernas, prevenção em gestantes de risco

Classe II

23–32 mmHg

Varizes moderadas, edema persistente, histórico de TVP

Classe III

34–46 mmHg

Edema grave, linfedema associado — prescrição especializada

Exercícios seguros para o retorno venoso

A ativação da bomba muscular da panturrilha é o recurso mais eficaz e seguro para melhorar o retorno venoso durante a gestação. (SANTOS et al., 2024) Exercícios de dorsiflexão e plantarflexão, caminhadas em ritmo moderado, alongamentos do tríceps sural e exercícios aquáticos têm evidência de segurança e eficácia durante toda a gestação sem complicações. A hidrostática da água também contribui para redução do edema durante o exercício aquático. (BARAKAT et al., 2019)

As orientações posturais são igualmente importantes: evitar ortostatismo ou sedestação prolongados, elevar os membros inferiores durante o repouso (acima do nível do coração), evitar o decúbito dorsal após o segundo trimestre — substituindo pelo decúbito lateral esquerdo, que descomprime a veia cava e melhora o retorno venoso. (THORNBURG et al., 2000)

Orientações posturais e de autocuidado

Recomendado

Elevar as pernas ao repouso (15–20 cm acima do coração)
Dormir em decúbito lateral esquerdo
Caminhadas regulares de 20–30 min
Usar meia compressiva pela manhã
Hidratação adequada (2–2,5 L/dia)

Evitar

Ficar de pé ou sentada por longos períodos sem pausas
Cruzar as pernas ao sentar
Calor excessivo (banhos muito quentes, exposição solar prolongada)
Saltos altos por tempo prolongado
Decúbito dorsal após o 2.º trimestre

Pós-parto

O período pós-parto: risco aumentado e recuperação

As seis semanas após o parto representam o período de maior risco de TVP e embolia pulmonar em toda a vida reprodutiva da mulher. A involução uterina, as alterações hormonais rápidas e o potencial de imobilização no puerpério explicam esse risco elevado. (JAMES et al., 2006) A mobilização precoce — ao caminhar nas primeiras horas após o parto vaginal ou nas primeiras 24h após a cesariana — é a intervenção com maior evidência para redução do risco tromboembólico no puerpério.

A fisioterapia no pós-parto imediato foca na mobilização progressiva, exercícios para reativação da bomba muscular e — quando indicado pelo médico — compressoterapia preventiva. As varizes que persistem após o parto são reavaliadas a partir de 3 meses, quando se estabiliza a involução vascular pós-gestacional. (ROBERTSON et al., 2009)

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Referências

JAMES, A. H. et al. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors, and mortality. American Journal of Obstetrics and Gynecology, v. 194, n. 5, p. 1311–1315, 2006.
HEIT, J. A. et al. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Annals of Internal Medicine, v. 143, n. 10, p. 697–706, 2005.
THORNBURG, K. L. et al. Hemodynamic changes in pregnancy. Seminars in Perinatology, v. 24, n. 1, p. 11–14, 2000.
ROBERTSON, L. et al. Thrombosis: risk and economic burden of thrombosis in pregnancy and the puerperium. The Obstetrician & Gynaecologist, v. 11, n. 1, p. 47–54, 2009.
RABE, E. et al. Risks and contraindications of medical compression treatment — a critical reappraisal. Phlebology, v. 35, n. 7, p. 447–460, 2020.
THALER, E. et al. Compression stockings prophylaxis of emergent varicose veins in pregnancy: a prospective randomised controlled study. Swiss Medical Weekly, v. 131, n. 41–42, p. 659–662, 2001.
COBAN, A.; SIRIN, A. Effect of manual lymphatic drainage on the development of edema in obstetric patients. Asian Nursing Research, v. 4, n. 4, p. 188–199, 2010.
BARAKAT, R. et al. Exercise during pregnancy protects against hypertension and macrosomia: randomized clinical trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology, v. 221, n. 3, 2019.
HOBBS, J. T. Varicose veins arising from the pelvis due to ovarian vein incompetence. International Journal of Clinical Practice, v. 59, n. 12, 1990.
FÖLDI, M.; FÖLDI, E. Földi's Textbook of Lymphology. 3. ed. Urban & Fischer: Munich, 2012.
SANTOS, I. M. et al. Recursos fisioterapêuticos na insuficiência venosa crônica. Contribuciones a las Ciencias Sociales, v. 17, n. 8, 2024.

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